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阿司匹林相关上消化道出血的危险因素分析
发布日期:2018-01-08  来源:中华消化杂志   浏览次数:83
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阿司匹林是由水杨酸上的酚羟基被酰化所得,故化学名又叫乙酰水杨酸,是临床上常用的非甾体抗炎药(NSAIDs)。随着大量临床实验,发现该药有良好的抗血小板作用,血小板聚集被认为是动脉粥样硬化及支架内血栓形成的病生基础【1】,强化抗血小板治疗可显著改善冠状动脉支架术后血小板高反应性【2】,近年来,有研究发现服用阿司匹林有逆相关神经胶质瘤的风险(OR = 0.68,95% CI 0.49,0.68)【3】,减少大肠癌发病率【4】, Sitia Giovanni【5】认为血小板能够触发免疫介导的肝损伤,阿司匹林可以减少肝内 HBV 特定 CD8 (T) 细胞,减慢肝癌发展进程。于是,在认为抗血小板治疗对改善整体生存不会造成明显副作用的情况下,阿司匹林广泛应用于临床疾病治疗和预防中[6]。但随之而来的消化道不良反应,如胃黏膜损伤,消化性溃疡和消化道出血亦逐渐增加。本文旨在总结近年来国内外阿司匹林相关消化道出血的文献,以期为临床医生用药权衡利弊提供参考。
一、阿司匹林引起胃肠道损害机制
1.1持续抑制血小板环氧合酶1(COX-1) ,减少内源性前列腺素(PG)。前列腺素【7】可以扩展血管从而增加胃肠黏膜血流,并且增加黏液分泌,修复受损上皮。有学者认为【8】COX-2也被抑制,才会导致胃黏膜损伤。
1.2.抑制血栓素A2 (TXA2 )合成, 抗血小板凝集。阿司匹林通过抑制COX,从而抑制TXA2的合成。由于血小板无细胞核,无法合成新的酶,致使这种抑制作用更持久[9],如果服用者原有溃疡病史或血管畸形,可诱发再出血【10】.
1.3直接穿透细胞膜,导致黏膜损伤。阿司匹林呈弱酸性,可自由出入黏膜上皮,有学者总结为“三次打击”假说【11】。首次阿司匹林溶解黏膜表面的磷脂,直接损伤细胞的“动力工厂”线粒体;线粒体内的钙外流诱发细胞凋亡;脆弱的黏膜屏障,不能有效阻止肠内细菌、毒素透过上皮细胞,最终导致黏膜的严重损伤。
二、阿司匹林相关上消化道出血的诊断
2.1、阿司匹林服用史:服药1年内(RR3.4 ; 95% CI 2.5–4.8)为消化道损伤的多发阶段, 3个月时达高峰(RR 4.4; 95% CI 3.5–5.7)【12】,另有报道认为是1个月 (RR 4.4; 95% CI 3.2–6.1)【13】 。
2.2、临床表现:多无症状或轻微消化道不适,检验时可有便潜血阳性或不明原因贫血【14】,发生出血及穿孔时可见腹痛、呕血及黑便等。
2.3、内镜表现:胃或十二指肠溃疡、糜烂较为多见【15】。Ito Yoshitsugu【16】 等报道了284名长期服用小剂量阿司匹林患者中,胃或十二指肠溃疡病变率10.2%。随着胶囊内镜的发展,小肠损伤引起更多关注,在内镜下可以观察到溃疡、侵蚀或黏膜发红【17】。Casado Arroyo 等【18】研究发现,双联抗血小板联合PPI的患者,下消化道的出血率(74 %)显著高于上消化道 (26 % )。
三、危险因素
目前对阿司匹林相关上消化道出血相关危险因素研究较多的包括以下几点【19-20】:①消化道溃疡或出血史;②年龄;③阿司匹林服用剂量;④吸烟饮酒史;⑤幽门螺杆菌(HP)感染;⑥合用其他抗血小板药;⑦合用其他NSAIDs抗炎药;⑧合用糖皮质激素⑨合用抗凝药等。
3.1.消化道溃疡或出血史:许多研究表明【18-20】,既往上消化道临床事件(出血、穿孔、梗阻或溃疡) 是阿司匹林相关消化道出血的重要危险因素之一,使再出血风险增加3倍以上【21】。
3.2.年龄: Leontiadis等[22]报道,消化道出血的发病率随着年龄的增加,特别是60岁以上的男性更常见。日本一篇关于阿司匹林相关消化道出血的危险因素报道中【23】,通过多变量逻辑回归分析,发现只有年龄≥75岁( 5.26;95% CI:1.13—-24.51;p = 0.035)是一个独立的危险因素。
3.3.阿司匹林服用剂量和频次: 据报道,使用中等剂量(325 mg)、 频次(4–6 天/周) 消化道出血的危险值RR=2.32(95 %CI:1.34–4.02)【24】;小剂量RR值2.3( 95 %CI:1.5–3.5);大剂量RR值3.1( 95% CI, 1.8–5.2)【12】
3.4.吸烟饮酒史:目前尚无报道提示吸烟饮酒史是阿司匹林导致消化道出血的独立危险因素。但不少研究都发现其对消化道出血患者仍是不可忽视的因素之一。Endo Hiroki【25】指出有吸烟和饮酒史的消化道出血危险值分别为1.01 (95 %CI:0.57-1.78)和0.82(95 %CI:0.45-1.52)。
3.5.Hp感染:有研究表明【26】,Hp感染相关胃黏膜损伤OR值为4.2 (95 %CI:1.1–17.1)。也有结果认为证据尚不充分【27】,在5465名服用阿司匹林后消化道出血的患者中,Hp感染者为163(0.03%)。
3.6.合用其他抗血小板药:通过比例风险回归分析【28】,单用氯吡格雷上消化道出血的风险为3.66(95% CI 3.66 - 2.96),而双抗疗法使出血风险增加到8.6%(95% CI 4.1 -13.1)。
3.7.合用其他NSAIDs:通过系统回顾1997年至2008年间上消化道出血或穿孔死亡病例【29】,显示上消化道出血或穿孔的死亡率为8.2% (95% CI 8.0-8.4%),其中因使用NSAIDs的比例为16.4% (95% CI 15.4-17.3%)。
3.8. 合用糖皮质激素:对617,220名使用非甾体抗炎药的患者进行调查【30】.,有398 位出现上消化道出血,其中合用糖皮质激者OR值9.01(95%CI:1.61-50.50) 。
3.9.合用抗凝药:有报道指出[31],支架术后三联疗法抗血栓治疗
 
 
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