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慢性迁延性中心性浆液性脉络膜视网膜病变个性化光动力治疗远期效果的临床观察
发布日期:2018-01-31  来源:中华实验眼科杂志   浏览次数:98
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中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serious chorioretinopathy,CSC),简称中浆,是一种常见的眼底病变,临床多见于青中年男性,主要表现为视野中心遮挡感,视物发暗、变小或变形,视力下降等。自1866年Albrecht von Graefe首次以“中心性复发性视网膜炎”命名并报道[1]以来,已近一个半世纪。近年来随着影像技术的发展尤其是吲哚菁绿血管造影术(indocyanine green angiography,ICGA)和光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)的深入开展,对其临床发病和病理生理机制的认识取得了长足进步。临床上大多数急性中浆其病程较短可自限,视力预后良好。但有部分慢性中浆出现病程迁延持续或/和反复发作,引起视力进行性下降,则预后不良。近年来临床研究表明,眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)联合ICGA与OCT引导的光动力学疗法(Photodynamic therapy,PDT)被认为是有效的临床治疗措施,但是,有关其远期效果和安全性的临床研究较少。本研究选取2009年1月至2010年5月间采用PDT治疗的21例(25只眼)慢性CSC患者并随访观察5年以上,以探讨PDT治疗慢性CSC的临床远期效果与安全性。

1 资料与方法


1.1 一般资料
病例回顾性研究。选择2009年1月至2010年5月间在河南省立眼科医院黄斑病门诊经FFA、ICGA和OCT检查确诊的慢性CSC患者21例(25只眼),纳入本组研究。其病史均为1年以上,最长12年,平均3.5年。
1.2 病例纳入标准
参考2003年Yannuzzi等[2-4]慢性CSC诊断标准,结合临床实践经验,拟如下:(1)视物发暗、视力下降、或视物变形变小,病程1年以上;或反复发作每年1次或1次以上。(2)OCT检查可见黄斑区神经上皮浆液性脱离或并色素上皮脱离,FFA检查见多处弥漫的色素上皮损害区及ICGA检查可见脉络膜血管扩张与血管通透性增强者。
1.3 病例排除标准:
(1)肝肾功能不全者;长期应用糖皮质激素者;因其他眼部和/或全身因素所致的黄斑区神经上皮脱离者如视盘小凹、葡萄膜炎、黄斑部脉络膜新生血管形成以及息肉样脉络膜血管病变等。(2)近期曾有激光光凝治疗史或/和眼内注射抗血管内皮生长因子类药物史者。(3)对荧光素钠和/吲哚氰绿过敏者。(4)同时联合其他治疗方式(如眼内注射药物治疗等)者。
1.4 检查与治疗方法
所有入选病人PDT术前后均常规行标准对数视力表检查最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA),散瞳后裂隙灯+90D前置镜检查眼底,并行眼底彩色照相(德国Carl Zeiss公司,VISUCAMPRO)、OCT(德国Carl zeiss公司)检查,FFA和ICGA同步完成(德国Heidelberg工程公司)。评估OCT检查结果及FFA和ICGA图片中后极部神经上皮脱离程度及其与荧光渗漏、色素上皮损害区、脉络膜毛细血管扩张和通透性增强区域的关系。
PDT治疗参照文献[2-4]方法,采用维替泊芬(商品名:维速达尔,瑞士诺华制药公司)60%剂量(3.6 mg/m2体表面积)静脉推注,并在10min内完成。推注完成后5min内,采用波长689 nm的半导体激光(Opal Photoactivator,美国科医人公司),光照能量密度50 J/cm2 、功率密度600 mW/cm2,持续照射选定区域83s。单次光斑直径≤4000µm。激光照射范围:首先是与视网膜神经上皮脱离相关的脉络膜毛细血管扩张和血管通透性增加区域、,同时兼顾荧光素渗漏区域和视网膜色素上皮脱离区域。整个操作由经验丰富的医生完成。治疗后嘱患者避光3d。
治疗后2周、1月、3月、6月常规复查裸眼视力及最佳矫正视力、眼底检查、眼底照相、OCT,1个月后网膜下液吸收不良者和/或3个月仍然吸收不完全者复查FFA及ICGA。所有患者均随访5年以上。
1.5 结果及统计分析
应用SPSS18.0软件统计学软件(美国SPSS公司)对数据进行统计分析。呈正态分布的数据以均数±标准差(χ¯±s)表示。PDT治疗前后的视力(BCVA)以及脉络膜厚度的变化差异用t检验,p < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 共有21例(25只眼)慢性CSC纳入本研究,其中男性18例(85.71%),女性3例(14.29%),男女比例为6:1;单眼患者17例,其中男性15例(78.57%),女性2例(21.43%),男女比例7.5:1;双眼患者4例,男性3例,女性1例。年龄34岁~56岁,平均(43.19±5.02)岁。病史均为1年以上,最长者达12年,平均3.5年。
2.2 本组25只眼均经60%标准剂量维替泊芬PDT治疗,PDT治疗前BCVA为0.2~0.6,平均0.488±0.11;PDT治疗后3个月BCVA为0.5~1.2,平均0.932±0.19。视力稳定时间最短2周,最长3个月。治疗前与治疗后3个月视力分布状况分别见图1和图2。二者比较,差异具有统计学意义(t =19.17,p =0.000)。双眼患者中有2例均为1只眼病史≥10年而另1只眼病史≤3年,术后其病史短者眼视力(BCVA)分别为1.0和1.2,病史长者其BCVA仅达0.5。
2.3 FFA和ICGA治疗前后的变化特征 PDT治疗前CSC明确病史5年以上者5只眼,FFA有明显渗漏者1只眼(20%),伴色素上皮萎缩带者5只眼(100%);病史3年以下者17只眼,FFA有不同程度渗漏者13只眼(76.47%),伴色素上皮萎缩带者9只眼(52.94%)。所有CSC患眼ICGA均可见不同程度的脉络膜渗漏高荧光和/或脉络膜血管扩张。单眼患者17例,其中15只眼(88.24%)的对侧眼可见不同程度脉络膜高荧光渗漏。PDT治疗后1个月FFA无荧光渗漏,ICGA高荧光明显减弱。
2.4 治疗前所有患者OCT均可见黄斑区神经上皮和/或色素上皮下积液。单眼患者其对侧眼OCT下网膜下无积液。PDT治疗后黄斑区积液完全吸收最快2周,最长3个月。治疗前黄斑区中心凹下脉络膜厚度为359~570μm,平均486.24±47.53μm,治疗后3个月时黄斑区中心凹下脉络膜厚度为268~403μm,平均326.56±39.47μm,二者比较,差异具有统计学意义(t =25.17,p =0.000)。
2.5 PDT治疗后1个月视物变形消失。3个月后25只眼中仍有4只眼(16%)有轻度遮挡感,OCT显示积液吸收完全,黄斑区is/os连续性欠佳,其视网膜神经上皮层轻度变薄。
本组病例中所有患者随访均在5年以上,治疗及随访期间所有病例均未见全身和局部不良反应,亦未发现复发现象。






图1患者治疗前最佳矫正视力的分布情况 n=25只眼



图2 患者治疗后最佳矫正视力的分布情况 n=25只眼


3 讨论

CSC是一种常见眼底疾病,目前认为主要由于各种原因导致脉络膜循环障碍引起代偿性脉络膜毛细血管高通透性和/或脉络膜毛细血管过度扩张,继发性导致视网膜色素上皮屏障功能受损,产生后极部视网膜神经上皮或/和色素上皮浆液性脱离,引起视物变形、视力下降等视功能障碍。好发于工作年龄男性,尤其青中年。上世纪80年代末Yannuzzi通过病例横断面研究证实其与A型性格相关[1, 4]。临床上通常分为急性、慢性两类。急性中浆病程较短,常可自限,视力预后大多良好,临床上根据眼底情况大部分可予以观察或普通激光治疗。慢性CSC因病程缠绵反复,持续出现局限性浆液性神经上皮和/或色素上皮脱离、色素上皮萎缩带、局限性色素增殖等。如仍未能及时予以干预治疗,可出现外层网膜萎缩甚至出现管型变及网膜下沉积物,导致视网膜神经上皮内可出现囊样变,色素上皮严重功能障碍,甚至导致大泡性视网膜脱离、继而周边视网膜因缺血出现视网膜新生血管或脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)等严重并发症[1, 3, 5-9],导致重度视功能损害甚至失明。因此,部分非典型性重度慢性CSC的临床诊断尚需要与陈旧性孔源性视网膜脱离、特发性视网膜血管炎、息肉状脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)以及某些葡萄膜炎(如Vogt-Koyanagi-Harada,VKH)等相鉴别。
近年来,得益于OCT及ICGA等影像学技术的发展,人们对CSC尤其慢性CSC的眼底体征与病程变化及病理机制的联系和认识取得了关键性的进展。本组病例中,病程5年以上者FFA主要表现为弥漫性色素上皮损害而渗漏不明显,但是OCT可见明显神经上皮浆液性脱离。17例单眼患者中15只眼(88.24%)的对侧眼可见不同程度脉络膜高荧光渗漏,显示出本病存在显著的全身性因素,同时也提示在其临床治疗过程中应予强调的系统影响因素[10]。而4例双眼患者的治疗结果显示,病程≥10年者其视力恢复明显低于其另一只病程≤3年者。提示对于CSC一旦出现病程延长,应尽早予以治疗。
 
 
 
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