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儿童上尿路结石的内镜治疗进展
发布日期:2018-02-01  来源:中华小儿外科杂志   浏览次数:100
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泌尿系结石是泌尿系统的常见病。随着人们生活水平的不断提高,饮食结构也不断发生变化,高蛋白和高碳水化合物成分增加,使泌尿系结石的发生率近年来呈不断上升趋势,其中儿童泌尿系结石约占1%~5%[1-2],且越来越低龄化,儿童泌尿系结石又有其自身的特点,主要与代谢、感染、泌尿系统畸形等有着密切关系,具有高复发性[3],而儿童泌尿系腔道细小,发育尚未成熟,与成人的治疗有显著的不同。由于儿童上尿路结石的高复发性,往往需要多次手术,而开放手术后的瘢痕形成组织粘连会导致再次手术困难。如何采取对患儿肾功能具有更多保护作用的微创治疗技术治疗儿童泌尿系结石,是对临床儿童泌尿外科医生提出新的挑战。在此情况下,将最新的研究及治疗方法总结归纳,有助于提高儿童泌尿系结石的早期诊断、治疗和预防,减轻患儿的痛苦及家庭社会的负担。近年来,随着腔镜技术的不断发展与成熟,越来越多精巧内镜器械的出现,儿童泌尿系的结石在运用内镜治疗方面有了飞速的发展。
1、输尿管镜治疗儿童上尿路结石(URL)
输尿管镜目前在临床上已经得到了广泛的应用和推广,在某些县级医院甚至乡级医院可可以开展输尿管镜手术。URL最早开始应用于临床是上世纪80年代末,最开始用于成人的下尿路、输尿管及部分的肾结石,有文献报道其成功率可达84%-100%[4]。随着技术的不断进步及输尿管镜的微型化设计,于1988年由国外学者Ritchey等报道首次运用于临床治疗小儿输尿管结石,目前URL治疗儿童输尿管结石已在儿童泌尿外科得到广泛的应用,一般更适用于结石位于输尿管下段和输尿管结石ESWL术后残留结石的患儿,有学者建议将输尿管镜作为输尿管中下段结石的首选[5],而对于输尿管上段的结石,不建议使用URL,因术中容易将结石冲到肾盂内而加大手术碎石的难度。多数研究报道显示与成人相比,URL在治疗儿童结石具有更广泛的适应症,有安全性高、侵袭性小、疗效确切的优点,且术后恢复较腹腔镜、PCNL更快,术中可同时处理息肉组织及双侧结石。
行URL术时,患儿常规采取静脉全麻,截石位。根据患儿年龄选择合适大小的输尿管镜,目前临床上常用于儿童的输尿管镜的规格有F4.5/6.5~F7.5/9.8,术中为保持视野的清晰,需常规利用水压灌注扩张患侧是输尿管,如患儿具有先天的输尿管狭窄,无法一次性顺利入境,可先留置双J管2-4周扩张后,二次进镜率可达98.57%[6]。术中若发现结石直径小于2.5mm,可直接通过取石钳或者结石网篮取出,对于较大结石,可在输尿管镜下配合运用气压弹道、液电式、钬激光式等方法将结石碎成直径小于1.0mm的碎片,可自然排出体外。术后可根据术中具体出血以及输尿管粘膜损伤的情况沿斑马导丝留置双J管扩张引流,同时有利于潜在输尿管损伤的修复、残余结石的排出等,常规使用抗生素2-3天,2-4周后可在静脉全麻下经尿道取出双J管。有研究显示,221例儿童利用输尿管镜碎石取石的患儿,近期术后出现输尿管穿孔的几率仅为1.4%[7],且无远期并发症,术后常见的症状除有轻微的血尿外,部分患儿存在轻微的腹痛,安抚后一般可缓解,无输尿管撕脱、尿路感染等围手术期并发症。术后长期随访均未见输尿管狭窄、膀胱输尿管反流等远期并发症。
目前利用输尿管镜运用于儿童远不如成人广泛,主要是因为儿童泌尿系管道较细小,肾脏、输尿管组织较薄弱,因此,对儿童施行该类手术时,对医生来说风险较高,需要娴熟的输尿管镜技术及丰富的微创手术经验,在临床可中明显体会到,置镜是手术成功的关键,因此,临床医生在操作过程中动作必须轻柔、严格、谨慎。且目前大多数文献报道输尿管镜碎石取石术的治疗成功率与结石的位置具有相关性,上、中、下段的结石清除率分别为78.0%、100%、97%[8],此研究结果表明,输尿管镜更适宜儿童的中下段结石,对于儿童的上尿路结石,目前无明确的报道是否为首选方式,因此,需要我们更多的研究与探讨。
2、经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗儿童上尿路结石
PCNL是治疗肾及输尿管上段大结石的微创技术,尤其适用于具有泌尿系统梗阻、阴性结石以及其他手术方法失败的儿童患者,甚至于具有先天性泌尿系统畸形如马蹄肾和孤立肾的患儿,赵夭望等研究报道小儿PCNL的最小年龄为5个月[9]。
儿童PCNL方法虽然与成人相类似,但绝不仅是成人的缩小版,由于儿童肾脏体积较小,活动度大,特别是3岁以内的婴幼儿,组织器官娇嫩,因此术中操作应轻柔,扩张通道时切忌粗暴以免导致周围脏器的损伤。患儿均常规采取静脉全麻,先取截石位,在输尿管镜下于患侧输尿管留置输尿管导管,主要为可逆行注水以扩张肾盂制造人工肾积水有利于经皮肾穿刺,此外还有利于术中辨认肾盂输尿管,然后改俯卧位。PCNL成功的关键是建立理想的皮肾通道,好的穿刺通道意味着更高的结石清除率和更低的术后并发症发生率。术中可利用B超、X线、CT或者多者联合引导进行穿刺,由于超声可清楚的了解患肾内部的结构、结石的具体位置及其与肾盏的关系,还能准确测量肾皮质的厚度、清晰的显示穿刺路径,彩色多普勒超声还可以显示组织器官的血流情况,对于穿刺部位的血管有重要的提示作用,因此目前临床上多采用B超定位下进行经皮肾穿刺。对于穿刺通道的选择,一般选择肾脏中、下后盏穿刺,这样经过肾脏的少血管区域,并发出血的机会减少,还能够观察到最多的集合系统。术中应尽量减少患儿灌注液的吸收,避免发生水电解质紊乱。因儿童肾脏体积小,集合系统同样较成人也偏小,在1993年,国内学者就提出经皮肾微造瘘(F14-F18)的概念[10],相比于标准PCNL,具有皮肤切口小、肾损伤轻、出血少的优点,已经受到越来越多临床泌尿外科医生的青睐, 赵夭望[11-12]等对47例患儿共50侧肾接受mPCNL治疗,单次手术成功率为96%,结石清除率为94%。术中结石的处理可联合多种方式,包括钬激光、气压弹道、超声吸引、双导管超声等,各种工具各有其优缺点,方式的选择一般根据设备的条件以及术者的经验。目前临床上报道较多的为钬激光碎石取石,钬激光碎石速度快、对肾粘膜损伤小、视野清晰。术后常规留置输尿管DJ管及肾造瘘管,DJ管一般于术后2-4周拔出,如见明显结石残留,可行II期PCNL。近年来有学者[13] 提出了无管化PCNL(tubeless PCNL),即对于简单的病例,且I期术中结石取尽,且无明显出血者,术后不留置肾造瘘管,可减少术后疼痛、缩短患者的住院时间,手术穿刺通道以止血凝胶封堵。大多数患儿经一次PCNL即可清除结石,成功率的高低取决于结石的情况和手术的次数。PCNL早期常见并发症发热的发生率达38%[14]比较严重的并发症有出血,有文献报道儿童PCNL术后输血率达0.7%-3.6%[15],Zeren[16]等指出术中出血量主要与通道的大小及数目、手术时间及结石大小均有关。长期随访2-66个月,未见明显远期并发症,患儿生长发育均良好。
3、输尿管软镜治疗儿童上尿路结石
自1986年Kahn等首次报道应用软性输尿管镜治疗输尿管结石后,软性输尿管镜技术在临床上逐渐得到推广和应用,国内首先应用软性输尿管镜治疗成人肾结石是由孙浩颖等报道,并认为软性输尿管镜联合激光碎石安全、疗效确切。随着技术及设备的不断发展完善,软性输尿管镜也开始运用于儿童泌尿系结石的治疗。输尿管软镜具有超强的弯曲能力能使其观察和处理更多肾下盏的结石,目前大多数软性输尿管镜拥有向一次弯曲270°的能力。国外学者Kim[17]等报道软性输尿管镜治疗儿童上尿路结石167例,结石直径小于10mm者结石清除率可达100%,直径大于10mm者清除率为97%,2012年欧洲泌尿外科学会指南中明确指出软性输尿管镜联合钬激光治疗儿童上尿路结石安全有效,尤其适用于输尿管上段结石和小于15mm肾下盏结石。对于严重肥胖,脊柱畸形,或患有特殊疾病如具有出血、马蹄肾、盆腔异位肾的结石患儿,输尿管软镜更具有无法替代的优势[18-20]。UNSAL等甚至使用软性输尿管镜治疗婴幼儿结石也取得理想效果。
 
 
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