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胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤良恶性因素分析及手术指征管理
发布日期:2018-08-31  来源:中国医学计算机成像杂志   浏览次数:117
核心提示:【摘要】目的分析胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)的良恶性征象及手术指征。方法回顾性分析我院2011年1月至2018年1月经手术病理证实的胰腺IPMN患者
【摘要】目的 分析胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)的良恶性征象及手术指征。 方法 回顾性分析我院2011年1月至2018年1月经手术病理证实的胰腺IPMN患者20例。记录肿瘤分型、部位、大小、囊壁结节、胰管扩张等影像学表现及伴随征象(胰腺实质萎缩、胰腺炎)等。结果 20例IPMN中男性11例,女性9例,平均63.3岁(53~84岁),头部9例,体部6例,尾部5例;混合型8例,多表现为主胰管不同程度扩张并周围分支胰管扩张,分支型6例,表现为单发单囊或多房囊性病灶;肿瘤平均直径约25.2 mm;主胰管型6例,表现为全程主胰管不同程度扩张,平均直径约15.9 mm;良性17例,恶性3例(2例为主胰管型均伴壁结节,1例混合型)。 结论 胰腺IPMN具有特征性影像学良性及恶性表现,临床上应严格把握手术和随访指征,结合患者的自身情况全方位评估决定。
胰腺导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)约占胰腺囊性肿瘤的20~50%[1],起源于胰腺主胰管和(或)分支胰管上皮,呈乳头样结构并可产生大量黏蛋白,具体表现为受累胰腺导管呈囊样或条形扩张,可能导致主胰管或分支胰管梗阻[2]。自1982年日本学者Ohashi等[3]首次报道以来,IPMN曾被称为乳头状肿瘤、绒毛状腺瘤、胰腺黏液导管扩张症等,直到2000年WHO将其命名为胰腺导管内乳头状黏液瘤为止[4][5]。本文将结合IPMN的影像学表现分析其良恶性因素并对手术指征进行归纳分析。

1 材料与方法
1.1一般资料
搜集2011年1月至2018年1月期间,在我院经手术病理证实且有完整临床及影像学资料的胰腺IPMN患者共20例,其中女性9例,男性11例;年龄在53~84岁之间,平均年龄63.3岁。主要临床表现为:腹痛2例,上腹不适2例,乏力1例,胰腺炎1例,体检发现者14例;实验室指标:CA-199升高者4例,CEA升高者2例。20例患者均行CT增强扫描,其中12例患者行MRI增强或平扫。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书,符合医学伦理学规定。
1.2影像检查方法
所有患者检查前禁食6h。CT检查采用日本Toshiba Aquilion 16 CT,管电压120 kV,管电流250 mAs,层厚5 mm,层间距5 mm,螺距1.375:1,矩阵380x380。增强对比剂采用注碘普罗胺(300mg I/ml),经肘静脉以3.0ml/s的流速注射90-100 ml,分别于动脉期20~25s、门静脉期60~70s、延迟期110~130s处扫描。
MRI检查采用GE 1.5T Signa CV/i MR机,行常规横断面SE序列饱和抑脂T1WI:TR 400 ms、TE 8ms;轴面快速自旋回波序列(FSE)饱和抑脂 T2WI:TR 2800 ms、TE 80 ms;横断面和冠状面肝脏容积加速采集(LAVA),层厚3mm,层间距1 mm,矩阵384x256,激励次数2次。经肘静脉团注钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA),使用剂量0.1 ml/kg,速率3.5 ml/s,推注后行腹部三期增强扫描,分别为20~30s、40~50s、120~130s、180s行延迟期扫描。
1.3图像分析
由2位精通胰腺疾病诊断的放射科医生(师资10年,8年)共同阅片并达成一致意见。主要记录肿瘤影像学分型、部位、大小、密度或信号、囊壁结节、增强扫描情况、胰管有无扩张及测量扩张的程度及其它伴随征象(胰腺实质萎缩、胰腺炎、胆管扩张、周围淋巴结转移情况)等。
1.4IPMN分型
在2006年版IPMN国际诊疗共识中,根据受累部位将IPMN分为主胰管型(main duct IPMN,MD-IPMN)、分支胰管型(branch duct IPMN,BD-IPMN)和混合型(mixed or combined type IPMN,MT-IPMN)[6]。MD-IPMN特征性影像表现为主胰管节段性或弥漫性扩张,伴或不伴周围胰腺实质不同程度萎缩;BD-IPMN表现为单支或多支分支胰管不同程度扩张,最典型的表现为胰腺实质单发囊性病变,约有30%呈多灶性生长[7];而MT-IPMN同时表现为主胰管及分支胰管的扩张[8]。IPMN的分型在一定程度上影响了它的预后,而MD-IPMN有更高风险的恶变率。

2 结 果
2.1 临床表现
胰腺20例IPMN患者中女性9例,男性11例;年龄在53~84岁之间,平均年龄63.3岁其中>60岁有14例。有2例患者以腹痛来就诊,2例上腹不适,1例乏力,1例以胰腺炎来就诊,剩下14例患者因体检发现;CA-199不同程度升高者4例,CEA轻度升高者2例。
2.2 肿瘤部位、分型
肿瘤位于胰头部9例,体部6例,尾部5例,其中分支型IPMN 6例,主胰管型IPMN 6例,混合型IPMN 8例;对于主胰管型来说,6例均表现位于全程胰管不同程度扩张,其中有2例以胰头颈部胰管明显扩张为主,扩张胰管最宽径在12.2~23.5 mm,平均直径约15.9 mm;对于后两型来说,肿瘤直径范围在13.5~57.2 mm,平均直径约25.2 mm;6例分支型胰管中有2例表现为单发类圆形单囊性病灶,边缘光滑,其内未见分隔;另外4例表现为单发多房囊性病灶,囊内见分隔,增强扫描呈轻度强化。8例混合型IPMN中,多表现为主胰管不同程度扩张并周围分支胰管扩张,单发或者多发,其中1例胰头囊性病灶伴肝内外胆管明显扩张(图1)。
2.3 肿瘤良恶性表现
20例IPMN中17例表现为良性病灶, 未见壁结节,囊壁增厚等征象。另外3例表现为恶性病灶,2例为主胰管型,其中1例伴胰管内多个壁结节形成,平扫与胰腺实质相仿,增强扫描壁结节呈轻中度强化,周围伴点状钙化灶,胰腺实质轻度萎缩(图2);另外1例为胰管明显扩张,见局部小乳头状突起;1例为混合型IPMN,表现为胰头部多房囊性病灶伴全程胰管较明显扩张。3例恶性病灶均伴有CA199或CEA不同程度升高。
2.4 肿瘤的病理表现
对于17例良性IPMN中,有5例表现为伴有低级别上皮内瘤变;有4例表现为伴上皮轻、中度异型增生;有8例表现为以低级别上皮内瘤变为主,局部伴高级别上皮内瘤变;对于另外3例恶变的IPMN来说,1例病例证实为中分化黏液腺癌,浸润深度达1 cm,局限于胰腺实质内伴胰腺实质广泛纤维化,1例表现为高级别上皮内瘤变伴高-中分化腺癌,浸润至浆膜下层;另一例为肠型,胰管明显扩张,壁内见多发乳头状突起,伴高级别上皮内瘤变,局部癌组织浸润。
作者:吴世勇
 
 
 
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